编者按
角膜屈光手术飞跃发展的今天，手术的安全性和有效性已经得到公认，术后的视觉质量已经成为业内 陈跃国教授讲到，角膜屈光手术发展至今，已进入全激光时代，主要有三大手术平台：飞秒激光制瓣+准分子激光切削（FS-LASIK）、全飞秒激光（SMILE）以及经上皮的准分子激光切削（tPRK），准分子激光切削依然是角膜屈光手术的重要组成部分。
而准分子激光切削模式也经历了数十载的演变，从最早的基于Munnerlyn公式的切削，到非球面切削、波阵面最优化切削，进而出现角膜地形图引导模式和波前像差引导模式，再到后来出现的Q值引导模式，其最终极目标一直是满足不同个体的需要，实现个性化手术设计、让患者在术后拥有良好的视力与视觉质量。
影响术后视觉质量的两大因素
陈跃国教授认为影响角膜屈光手术术后视觉质量的两大重要因素分别是对位不良和角膜形态不规则。由于眼球κappa角的存在，如果术前对其不做修正，术后常常会出现切削中心向鼻上方偏移，影响患者视觉质量（图1）。另外，眼球从坐位到卧位发生的旋转也会导致手术切削对位的偏差。术前角膜地形图检查可以帮助准确测量κappa角，将角膜地形图数据导入准分子激光手术系统，即可进行κappa角补偿以及术中眼球的旋转，实现手术的准确定位。
图1.κ角对激光定位的影响
准分子激光术后角膜形态的不规则将导致术后视觉质量的下降，临床中往往会发现这类患者在术前就存在角膜形态的不对称或者不规则，尤其是垂直方向上的不对称非常常见（图2）。换言之，这种术前的不规则在术后依然存在，值得我们 陈教授指出，现今角膜地形图引导的准分子激光切削概念越来越深入人心。人眼正常的角膜即存在一定的不规则性，而手术或外伤导致的角膜不规则也非常常见，这种不规则将可能导致普通切削模式术后角膜形态依然不规则。不同于波前像差的是，角膜地形图检查的变异性较小，不受晶状体调节及瞳孔大小的影响；通过地形图引导的准分子切削有助于实现个性化处理，提高术后视觉质量。以往我们采用角膜地形图引导的准分子激光切削模式，治疗角膜不规则散光（如偏中心）取得了良好疗效（图3）。年，美国FDA批准将角膜地形图引导的准分子激光切削应用于初次行激光手术的患者，研究显示术后效果良好，92.6%的眼睛视力达到或超过1.0，40.4%的眼睛最佳矫正视力提高1行或以上。
图3.角膜地形图引导切削前后
角膜交联在眼科有很大的市场前景。有研究将角膜地形图引导PRK和交联手术相结合治疗圆锥角膜（图4），先用地形图引导切削使角膜相对规则后再进行交联治疗，最终使角膜形态趋于规则和稳定，使之能更好地适配RGP甚至框架眼镜矫正。
图4.角膜地形图引导PRK联合交联手术治疗圆锥角膜
Q值调整治疗老视
老视的治疗一直是临床研究的热点，准分子激光联合Q值调整是一种改良的单眼视治疗模式。手术主要针对40岁以上低中度近视患者，在非主导眼上进行Q值调整设计（目标Q值为-1），引入负球差，使中央角膜相对周边更陡，形成非球面角膜。看近时瞳孔缩小，利用中央角膜看近；看远时瞳孔增大，利用周边角膜看远，最终实现远、近视力的兼得（图5）。
图5.Q值调整矫正老视示意图
个性化角膜屈光手术的前景
陈跃国教授最后总结认为全激光联合角膜地形图引导是角膜屈光手术的未来发展趋势，只有根据角膜形态、κappa角、年龄等制定不同方案，进行个性化的手术设计，才能最大程度提高患者的满意度。
（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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