最近这样的病例实在太多……陈倩教授灵机一动，编个连续剧吧，欢迎大家围观~
患者女性，59岁，因左侧上睑下垂就诊整形科门诊。是的，你没听错：整形科！似乎是应了那句“病急乱投医”的老话（事后证明，我们这位整形帅哥真不是只会做双眼皮儿！）
其实医院按照糖尿病动眼神经麻痹收治了，因为效果不好，希望求助于整形科。我们接诊时首先看到了宋医生的纸条：动眼神经麻痹，瞳孔大，请神经眼科评估！简洁又明确的思路，言下之意：瞳孔受累的动眼神经麻痹需要排除动脉瘤！（神经眼科的箴言已经被整形科医生汲取了）
我们翻出了外院出院小结：
入院诊断考虑到了动脉瘤，但出院诊断为糖尿病性，病史中也记录了双侧瞳孔不等大
患者左侧上睑下垂，左侧眼球上、下、内转障碍，符合动眼神经麻痹
暗/光下双侧瞳孔不等大似乎并不明显；但是强光下右侧瞳孔收缩，左侧瞳孔仍散大
我们再次强调：动眼神经麻痹瞳孔是否受累，除了观察瞳孔大小，其对光反射是否灵敏（存在）是更加重要的因素！
因此该患者糖尿病性动眼神经麻痹的诊断就不成立了（原因后述），此时我们仍高度怀疑压迫性病变，特别是动脉瘤！！！
然而紧急开出的MRA成像确实没有发现动脉瘤，但需要金标准脑血管DSA检查确诊。
MRA未见动脉瘤，但是请大家再仔细看看……
一周后DSA结果回报，竟然又是海绵窦瘘！这个瘘也是很奇葩，汤主任解释说：该瘘为双侧颈外动脉向双侧海绵窦分流形成，其中双侧颈内动脉也参与其中！复杂的治疗过程这里就不赘述了。追问病史，患者的确有头颅外伤史。
最近各种各样的“瘘”比较多，希望我们的“堵漏”专家发挥所长，帮助更多的患者恢复健康。
下面解释一下为什么糖尿病性动眼神经麻痹不会导致瞳孔不等大：
两幅图说明了同样的事情：支配瞳孔的副交感纤维位于神经束的表面，由脑膜血管供给，而非动眼神经内部的滋养动脉，因此动脉瘤等压迫性病变首先导致瞳孔受累。
再次强调：
??累及瞳孔的动眼神经麻痹是神经眼科急症，需要紧急处理！
再次感谢整形科宋医生敏锐的观察和及时的转诊。
最终诊断动眼神经麻痹；海绵窦动静脉瘘
Takehomemessages1.瞳孔受累的动眼神经麻痹需要高度警惕压迫性病变导致，如动脉瘤等。
2.缺血性（糖尿病）导致动眼神经麻痹不会累及瞳孔。
3.海绵窦血管源性病变虽然常常导致外展神经麻痹，但也可导致动眼神经麻痹。
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参考文献
1.BiousseV,NewmanNJ.Neuro-Ophthalmologyillustrated.1stEdition.Diplopia.NewYork:ThiemeMedicalPublishersInc,,-.
2.田国红.动眼神经麻痹的诊断及处理.中国眼耳鼻喉科杂志,,16(6):-.
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