重症颅脑损伤后意识障碍的精准康复
吴毅
1颅脑损伤
颅脑损伤（traumaticbraininjury，TBI）是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤，是世界上年轻人致死致残的首要因素[1]，尤其在发展中国家，由于交通事故增多，TBI的发生率呈现逐年上升的趋势[2]。而随着社会人口老龄化，因跌倒和其他意外事故导致TBI的老年人也逐渐成为新的患者群体[3]。我国是TBI的高发地区，就中国颅脑损伤资料库初步统计结果显示，中国重症颅脑损伤患者的死亡率＞20%，致残率＞50%[4]。TBI已经被公认是尚未解决的严重世界卫生问题之一，目前对TBI的研究和治疗指南基本上都集中于危重患者的抢救管理（早期：以减少死亡率为目的）[5]和功能康复（后期：以改善运动、认知和生活能力为目的）[6]，但是对于重症TBI患者中的意识障碍患者，目前还缺少明显有效的治疗方法和指南。因此，意识障碍是重症颅脑损伤后康复诊治方面最为棘手的问题之一，也是现代神经康复的主要探索方向之一。
2意识障碍
重症颅脑损伤后意识障碍（disordersofconsciousness,DOC）主要包括昏迷、无反应觉醒综合征（unresponsivewakefulnesssyndrome，UWS）和微弱意识状态（minimallyconsciousstate，MCS）三个大类，其中UWS又称为持续植物状态(vegetativestate，VS)，MCS又可根据是否存在语言相关反应再分为MCS+和MCS-。但是目前临床上要做出完全正确的诊断还非常困难，不仅因为各类意识障碍的界定还不清楚，而且颅脑损伤通常合并运动和感觉系统的障碍（如闭锁综合征），更是干扰了意识障碍类型的判断。统计发现，临床上仅根据病情收集和查体等结果而做出诊断时，其误诊率高达40%[7]。
患者在颅脑损伤后首先是进入昏迷状态，昏迷状态的时间长短因脑损伤严重程度不同而不同，短则几分钟，长则可达2—4周[8]。之后有些患者觉醒，有些患者则进入VS/UWS或者MCS。由于VS/UWS预后较差，而MCS的觉醒可能较大，可从MCS-到MCS+，再到脱离微弱意识状态。因此，早期区分出VS/UWS和MCS对临床康复治疗中确定促醒方案非常重要。从减少误诊率和对患者进行有效康复治疗的目的出发，我们都急需精准评定来制定有效的康复治疗方案并指导医疗资源的合理分配。精准康复的核心是以重症颅脑损伤患者为中心，精准诊断出患者的损伤部位和意识障碍类型等，精准评定出其意识水平和预后情况，找出对其最有效的康复治疗方案。也就是说，精准康复方案制定的前提，就是康复诊断和康复评定的规范化和精准化。
3意识障碍的精准评定
精准评定的目的是对重症颅脑损伤意识障碍患者的预后进行相对精准的预测，以便合理应用康复资源进行促醒治疗。精准康复评定是整合多种检测方法进行联合、全面的评定，主要包括评定量表、影像学检查和电生理评定等。
3.1量表评定
对颅脑损伤后意识障碍的评定主要包括格拉斯哥量表（Glasgow