宋静
博士学历，医院，师从黄一飞教授，主攻角膜病，屈光手术。发表SCI一篇，核心期刊文章4篇。现任职于医院。
肺腺癌虹膜睫状体转移继发青光眼
肺癌是恶性肿瘤中较常见的一种，对人类健康已造成极大的威胁，其晚期进展至多脏器血行转移是导致患者死亡最主要的原因，包括肝转移，骨转移及颅内转移等。肺癌的眼内转移多经血运转移而来，主要以转移至脉络膜多见，虹膜睫状体转移的报导则很少，在临床工作中我院遇到1例患者，现报告如下。
1、病例资料
患者男性，60岁，主因“左眼视物模糊半月余”入我院，眼科查体：VOD=0.6，VOS=0.4。左眼眼压：48mmHg，右眼眼压：11mmHg，左眼球结膜轻度充血，瞳孔对光反射迟钝，直径3.5mm，较对侧略大，角膜上皮轻度混浊，前房周边深度1/3CT，房水闪光（+-），晶体密度增加，眼底窥入不清。入院后给予甘露醇，醋甲唑胺及眼用制剂等对症治疗，症状缓解后，10小时后病情加重，左眼视力由0.4降至0.15，左眼角膜上皮混浊加重，内皮可见尘状KP，房水闪辉（+），复查眼压左眼57mmHg，临时再给予甘露醇ml，完善术前准备时胸片结果回报：右侧肺门部占位性病变。追溯病史发现患者入院前7个月间断出血咳嗽、憋气，偶见痰中带血，未予特殊治疗。住院期间请相关科室会诊，行肺部病理穿刺，结果回报肺腺癌。行头颅CT结果显示颅内占位病变。考虑患者病情，该患者左眼诊断可能为肿瘤转移继发性青光眼，行眼部B超及FFA未见明显异常，UBM检查结果房角变窄，虹膜未见膨隆等明显异常。住院期间患者眼压反复升高，左眼视力降至眼前手动，伴随眼痛及鼻根部疼痛等一系列症状。向患者家属交代病情，建议行眼内容剐除术后病理检查。患者家属及患者本人无法接受，为减轻患者症状，遂行左眼小梁切除术，术后第四天查体，左眼视力：0.3，眼压14mmHg，球结膜充血减轻，结膜滤泡扁平，角膜透明，内皮皱褶（-），瞳孔药物性散大，直径4mm，虹膜纹理尚清。家属表示想尽快出院行肿瘤化疗治疗，告知门诊复查。
门诊一周后复查，左眼眼压：36mmHg，右眼眼压：11mmHg，左眼结膜滤泡存在，角膜透明，前房深浅正常，瞳孔欠圆，对光反射迟钝，给予对症处理。一周后门诊复查，左眼眼压：34mmHg，右眼眼压：11mmHg。左眼结膜充血，结膜下滤泡扁平，角膜上皮水肿，前房深浅尚可，瞳孔不圆，下方房角5点至7点位置可见少许灰白色渗出，晶体混浊（图1）。建议患者入院，患者及家属因考虑肿瘤需化疗因素拒绝住院，一周后门诊复查，患者症状加重，因“左眼不适，视物模糊伴头痛、恶心呕吐1天”就诊。左眼视力：眼前手动，右眼视力：0.8，左眼眼压测不出，指测T+3，右眼眼压10mmHg，左眼混合充血（++），上方可见滤泡局限，角膜水肿，前房深浅可，房水闪辉（+），4至8点房角位置可见灰白色渗出，瞳孔欠圆，约5mm，虹膜表面可见大量新生血管，虹膜前部向前隆起，上方可见虹膜根切口。考虑病情，患者主动要求住院，给予对症处理，UBM检查显示左眼虹膜变薄，4点至8点位置可见睫状体隆起增厚，阻塞房角（图2）。
患者家属经多方会诊，最终同意行眼内容剐除术，并做病理诊断。结果回报：转移性腺癌。
2、讨论
眼内转移癌是成人较常见的眼内恶性肿瘤，原发病灶中以乳腺癌、肺癌占首位，消化道肿瘤次之。癌细胞栓子多数经血行转移，睫状后短动脉有20多只，睫状后长动脉2支，睫状前动脉5支，后短睫状动脉的管腔亦大于后长睫状动脉及睫状前动脉，所以转移癌多数位于脉络膜，转移至虹膜睫状体较罕见，二者比例为9:1。左侧颈总动脉直接与主动脉连接，右侧颈总动脉由无名动脉分支而来，这些解剖上的特点均决定了癌细胞栓子进入左眼的机会高于右眼，而且80%病例为单眼发病。
虹膜转移癌的临床表现可多种多样，最具特征性的是虹膜或前房角表面的灰白色结节样胶状病变，然而睫状体转移癌却因解剖上的位置临床表现较隐秘，房角镜或UBM检查亦很难发现，往往以继发性青光眼为早期表现，其眼压高的原因：1、前房小梁网被肿瘤组织浸润阻塞；2、肿瘤局部炎性刺激至虹膜周边粘连；3、虹膜因肿瘤占位造成挤压前移等最终导致房水循环受阻，造成眼压升高。继而发展的临床表现有虹膜红变，虹膜萎缩，前房积脓等。因此，如果恶性肿瘤的患者存在以上眼部特征，应考虑存在转移癌的可能。而睫状体转移癌多数为恶性肿瘤的晚期表现，患者会出现眼痛，头痛，甚至恶心，呕吐等不适症状，其主要原因有眼压升高对局部周围组织的压迫，同时也存在肿瘤本身压迫睫状神经的可能。其治疗的目的是控制局部病变，对于治疗的方法，多数以药物治疗为主，曾有报道局部放射治疗有效果，一般给予30Gy。该患者早期临床症状明显，应用姑息治疗效果不佳，患者症状无法缓解，但眼科多项检查并不支持转移癌，在多次向患者家属说明存在转移的可能性情况下，试行手术治疗，眼压曾一度控制，症状缓解，但手术本身可能对局部也造成刺激反应，因此在术后一个月，肿瘤进展加快，最终施行眼球摘除术，同时行病理检查已明确最终诊断。据统计，肺癌转移至眼部临床病理活检少见，-年资料仅有16例，均属个案报道。该病例的最终诊断给我们临床医生很多思考：睫状体转移癌在诊断上存在很多困难，同时治疗效果不满意，很难解决患者本身的痛苦，而往往这种恶性肿瘤的患者，其家属多数持对患者本人保密态度，因此早期施行眼球摘除不易被接受。对于这种继发性青光眼的患者，早期行眼球摘除手术可以缩短患者痛苦时间，应与患者及家属积极沟通，提高患者晚期生存质量。
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