在查房的时候，我们通过上级医生对病例的分析、提问，总能收益匪浅。
面对主诉为「呕吐」「意识不清」的患儿，我们首先都会考虑颅内病变，但仅仅考虑颅内感染，则会把诊疗陷入僵局。
呕吐、意识模糊，
按「脑炎」治疗无好转
病例详情患儿，女，6岁，主因「呕吐3d，意识模糊、视物不清、烦躁2d」入院。
患儿于3d前无明显诱因出现呕吐，呕吐物为胃内容物，呈非喷射性，每日数次，无腹痛及腹泻，家人自行喂服「蒙脱石散、双歧杆菌」，效果欠佳，入院前2d患儿出现意识模糊、视物不清，继而出现烦躁不安，无发热、抽搐及腹泻，医院查白细胞22.7x10?/L，中性粒细胞0.57，淋巴细胞0.33，电解质：钾4.32mmol/L，钙2.5mmoL/L。胸部X线及腹部超声检查均未见异常。按「病毒性脑炎」给予相应治疗(具体不详)后无好转，为进一步诊治，遂转我院。
入院查体：T：36.7℃，P：90次/min，R：30次/min，血压：/70mmHg，意识模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径约1mm，颈软，无抵抗，咽部略充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心音略低钝，未闻及杂音，腹软，未触及明显包块，神经系统查体病理征未引出。
辅助检查：
血常规：白细胞9.7x10?/L，中性粒细胞0.，淋巴细胞0.；
CRP：23mg/L，PCT：0.3ug/L；
肾功能：尿素4mmol/L，Cr30umol/L；
肝功能：总胆红素10.2umol/L，直接胆红素4.6umol/L，间接胆红素5.6umol/L；
电解质：K+3.3mmol，钠mmol/L，氯mmol/L；
生化：葡萄糖4.04mmol/L，LDHU/L，CKU/L，ckmb58U/L胆碱酯酶U/L；
血气分析：PH：7.41，剩余碱：-3.8mmol/L，CO2CP：5.54Kpa，氧分压26.9Kpa，血氧饱和度0.；
脑脊液正常，头颅MR未见异常病灶。
心电图：窦性心律，大致正常心电图。
????上下滑动查看详情????入院诊断：病毒性脑炎？胆碱酯酶减少原因待查？心肌损害诊疗经过：入院后，给予吸氧、抗感染、营养心肌、补液支持对症治疗。当前的问题：1、患儿颅内无病变，根据脑脊液等辅助检查的结果，病毒性脑炎诊断不成立，意识模糊的原因是什么？2、白细胞、中性粒升高，且CRP及PCT高，高度提示感染，但患儿为何无发热症状？第一次踩坑：忽视病史、查体细节主治医师查体并总结病例特点：1、患儿，女，6岁，主因「呕吐3d，意识模糊、视物不清、烦躁2d」入院；2、患儿既往体健，无特殊病史，只因呕吐后病情进展，院外以「病毒性脑炎」诊治，依据不足；3、体格检查：与住院医师查体一致，未发现其余阳性体征；4、患儿胆碱酯酶水平较低，需考虑「中毒」，但询问病史过程中未询问是否有毒物接触史。再次详细询问病史得知，由于天气渐热，患儿最近一直在田间的房屋玩耍、休息，而近几天农田持续喷洒农药。结合患儿病史、体征及实验室检查结果，更正诊断：有机磷中毒、心肌损害。患儿白细胞、中性粒细胞，CRP和PCT升高，考虑和有机磷中毒导致的应激状态有关。第二次踩坑：清除毒物不彻底，病情再次加重确诊有机磷中毒后，给予紧急处理：1、迅速脱去被污染的衣物、鞋袜，用肥皂水彻底清洗皮肤等污染部位，并给予阿托品，使患儿阿托品化。2、给予氯解磷定10～15mg/kg静脉缓慢注射（10min），约2h后再次给予上述相同剂量。3、给予补液支持对症治疗。患儿入院第二天，神清，精神稍差，症状较前改善，双侧瞳孔等大等圆，余未见阳性体征。复查胆碱酯酶：U/L，并继续密切观察病情变化。患儿入院第三天，患儿再次呈嗜睡状态，并出现流涎、皮肤潮湿症状，查体双侧瞳孔缩小，双肺可闻及明显湿罗音，病情再次加重，复查胆碱酯酶：U/L。主任医师查房示：复查胆碱酯酶较前明显降低，病情再次加重，询问住院医师及主治医师当时毒物清除时，是否注意头发、指甲等处的彻底清洗。彻底清除毒物后，再次给予阿托品。患儿于入院第八天后，病情好转，转入普通病房。经验教训1、与常见的误服或者故意服毒不同，本例患儿属于长期小剂量接触，体征不典型，且接触史容易被忽略；2、临床上对于体温正常伴有意识障碍、烦躁或流涎甚至抽搐者，建议常规询问是否有毒物接触史，常规行毒物检测排除中毒，以免误诊；3、对瞳孔缩小的患儿要警惕有机磷农药及镇静药物（苯二氮卓类）中毒；4、去除毒物时应彻底，尤其注意头发、指甲等部位的清洁。知识点有机磷中毒1、有机磷中毒的急救处理？（1）接触及吸入中毒者，应立即使患儿脱离中毒现场，迅速去除被污染的衣物、鞋袜等，用肥皂水、碱水或2%～5%碳酸氢钠溶液（敌百虫中毒则用清水或0.9%生理盐水）彻底洗清皮肤等污染部位，特别注意头发、指甲等处潜藏的毒物，如眼睛被污染，用1%碳酸氢钠或0.9%生理盐水冲洗，至少10min，然后滴入1%阿托品溶液1滴；（2）口服中毒者，不论神志是否清楚均应尽早洗胃，即使中毒已8～12h，仍应洗胃，以清除胃内残留毒物。2、什么是阿托品化？（1）阿托品是治疗急性有机磷酸酯类药物中毒的特异性、高效解毒药。临床用药一般采用短期内反复使用较大剂量，以尽快达到「阿托品化」；（2）因为有机磷中毒时，体内乙酰胆碱大量蓄积，机体对阿托品的耐受量增大，只有阿托品竞争受体的能力大于乙酰胆碱时，才能消除乙酰胆碱的致病作用。3、阿托品的剂量轻度中毒：每次0.02～0.03mg/kg，肌肉注射，必要时2～4h重复一次，直到症状消失为主；中度中毒：单用阿托品每次0.03～0.05mg/kg，肌肉注射或静脉注射，根据病情30～60min重复一次；重度中毒：阿托品每次0.05mg～0.1mg/kg，静脉注射，病情特别危重者，首次可用0.1～0.2mg/kg静脉注射，以后改为每次0.05mg～0.1mg/kg，10～20min一次，必要时5min一次，直至阿托品化（瞳孔散大、肺水肿消退）。4、使用阿托品的注意事项（1）应根据病情灵活掌握，须早期、足量和反复用药，直至「阿托品化」为止；（2）判断阿托品化必须全面分析，不可只根据一、两个指标进行判断，例如偶见有机磷中毒者瞳孔不缩小，呼吸循环衰竭导致的心率增快，再例如，眼部污染者，用阿托品后瞳孔可不散大，颜面可不潮红；（3）阿托品不能复活胆碱酯酶，对烟碱样症状无效，故中到重度中毒时，应与复能剂联用；（4）阿托品减量或停药不能过快，口服中毒者，胃肠道会有残留毒物继续不断吸收，一般达到阿托品化，仍需要维持用药1～3d，以后逐渐减少剂量及延长给药间隔时间，待中毒症状消失，瞳孔大小正常，不再缩小，可观察停药，观察12h病情无反复时，方可完全停药，停药后仍需继续观察，若有复发征象，立即恢复用药。5、阿托品中毒与有机磷中毒的鉴别6、病情反跳的原因（1）洗胃不彻底，在对患者进行洗胃的时候，没有完全清洗干净有机磷农药是诱发反跳的重要因素；（2）农药毒力越强，服药量越大，中毒越深，反跳发生率越高；（3）一些有机磷农药在进入机体后产生氧化、还原、水解、脱氨基等反应而产生各种代谢物，毒性高低不同，部分会排出，部分会存储在胆囊，当胆囊受到刺激，毒物会进入小肠内，易导致再次中毒；（4）阿托品的剂量过少、停药过早、减量过多，也是反跳的原因；（5）用复能剂的时机不对：应用复能剂如果太晚，不仅无法让磷酰化胆碱酯酶解离，反而抑制了胆碱酯酶，并可产生有毒的磷酰肟；（6）没有对患者进行密切的观察，没根据患者的病情发展调整药物的剂量或患者产生并发症时未妥善治疗等。7、反跳如何判断？（1）反跳一般发生在中毒后2～7d，在中毒解救后数天内应密切观察，注意反跳现象的出现；（2）反跳的先兆表现：流涎、胸闷、皮肤由干燥转为潮湿、面色由红转白、瞳孔缩小、精神萎靡、气促、肺部啰音又出现。8、反跳如何防治？（1）再次清除相关可疑毒物，及时清理皮肤，尤其注意头发的清洗，并要再次进行洗胃，以防止因洗胃不彻底而留存残留毒物；（2）达到阿托品化，不宜停药太早、减量太快，通常要维持3～5天；（3）出现反跳时，应重新阿托品化。参考文献：
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本文作者：李晓鹏内蒙古科技大学包医院编辑：菁媛题图来源：站酷海洛投稿及合作：zhangjingyuandxy.cn儿科大查房，每周一更新对病例层层梳理，掌握儿科关键知识点担心错过精彩推送？简单3步设置星标??「订阅号」列表每晚20:00不见不散！