病例一：女性，32岁，主诉左眼视近处模糊，伴畏光3个月。
查体：双眼BCVA：1.0。双侧睑裂等大，眼球各向运动正常。瞳孔检查：
右眼
左眼
室内光
2.5mm
5mm
暗光
4mm
6mm
对光反射
灵敏3+
消失
RAPD
无
无
近反射
2mm
4mm
总结：青年女性，左眼瞳孔扩大，存在光-近反射分离的现象。
貌似简单的单侧瞳孔扩大且并不伴有上睑下垂及眼球运动障碍的患者，走进诊室的时候，你是否心里没底？需要头颅MRI？脑血管成像？视觉电生理？OCT检查？其实这些都不需要。你只要做个低浓度毛果芸香碱的超敏试验即可：
将0.5%毛果芸香碱滴眼液用2ml注射器抽取0.2ml，加入生理盐水稀释至1ml（终浓度为0.1%毛果芸香碱），混匀。记录患者双侧瞳孔大小后，滴双眼。45min后再次观察瞳孔大小。
（毛果芸香碱超敏试验前）
（0.1%毛果芸香碱滴双眼后45min，左侧瞳孔明显缩小，右侧瞳孔无变化）
诊断：左眼瞳孔散大（Adie瞳孔）
有了这样的诀窍，下次遇见“大瞳孔”的小伙伴们应该有套路了。且慢，下面还有一个“小瞳孔”
病例二：女性，51岁，左眼不适数年。
患者双眼BCVA及眼球运动均正常。
（左侧瞳孔小）
这针尖一样的“小瞳孔”，难道是Horner瞳孔？可是患者没有任何上睑下垂的表现，而且Horner瞳孔对光反射正常，只是瞳孔散大延迟而已
仔细观察一下双侧瞳孔的光反射和近反射：
总结：左侧瞳孔小，对光反射消失，近反射存在。
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诊断：左眼Adie瞳孔（陈旧性）
Adie瞳孔为睫状神经节损害后节后神经纤维发生错向性再生所导致的瞳孔扩大。常见于年轻女性，多为?照镜时发现。伴有视近物模糊及畏光等症状。矫正视力通常不受影响。该病多为特发性，但感染（包括梅毒）、视网膜光凝后、干燥综合征、糖尿病等影响睫状神经节疾病可导致。体征包括：
（1）瞳孔异常扩大，有时呈椭圆形或形状不规则。小瞳孔不能排除陈旧性Adie瞳孔。
（2）瞳孔直接对光反射消失。
（3）光-近反射分离：由于睫状神经节发出的节后纤维大部分支配睫状肌（近反射），小部分支配瞳孔括约肌（光反射）（两者数量之比约为30：1）。损伤后节后纤维发生错生，直接对光反射消失，但支配睫状肌的纤维长入瞳孔括约肌，出现视近物时瞳孔收缩。
（4）虹膜节段性支配：裂隙灯下仔细观察时，可见瞳孔部分区域收缩，导致虹膜产生蠕虫样运动。
（5）腱反射减弱或消失：伴有腱反射消失的患者，诊断为Adie综合征。
Adie瞳孔虽然为良性病程，但仍建议门诊进行梅毒检测。
治疗及预后：向患者解释良性病程，畏光可配戴深色眼镜，调节不足可配戴阅读用眼镜。
鉴别诊断：与药物性瞳孔散大、瞳孔括约肌断裂及动眼神经麻痹鉴别；陈旧性Adie与Horner瞳孔（小瞳孔）鉴别。
（病例2由冯超逸医生提供资料）
Takehomemessages
单纯瞳孔散大而不伴有上睑下垂或眼球运动障碍时，首先考虑常见Adie瞳孔。
瞳孔检查需要在室内光线下和暗光下分别进行。
0.1%毛果芸香碱超敏试验可帮助确诊Adie瞳孔。
陈旧的Adie瞳孔可以表现为“老”而“小”的瞳孔。
参考文献：
ValérieBiousse，NancyJNewman.Nuro-OphthalmologyIllustrated[M].3rdEdition.NewYork,NY:Thieme,:-.
田国红.瞳孔异常的评估及病因分析.中国眼耳鼻喉科杂志,,17(3):-.
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