以往我们说到注射肉毒毒素后出现瞳孔扩大的现象，我们一般都是在讨论肉毒毒素中毒的患者。今天我们要来看一例肉毒毒素注射3天后出现右眼出现单侧散瞳和上睑下垂的案例。她并没有全身中毒的症状。
肉毒毒素引起散瞳的作用机制
肉毒毒素的作用机制是抑制乙酰胆碱的释放，在骨骼肌的神经肌肉接头处起作用，导致短暂的肌肉麻痹。
然而，肉毒毒素也可以抑制交感神经节以及副交感神经系统节前和节后神经末梢乙酰胆碱的释放。
由于交感神经麻痹和副交感神经支配，以肉毒毒素中毒的患者会由于虹膜的交感神经和副交感神经麻痹而有固定的中等瞳孔扩张。
因此，肉毒毒素可通过在睫状神经节或虹膜括约肌副交感神经肌肉连接处吸收到副交感神经元而引起瞳孔扩大。
案例详情
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36岁女性患者，注射肉毒毒素3天后，右眼有单侧散瞳和上睑下垂（见下图）。右上睑缘位于瞳孔水平。患者是一名护士，肉医院的一名非眼科医生注射的，注射肉毒毒素的总累积剂量右侧35U，左侧25U。注射部位是双侧眼轮匝肌、皱眉肌和降眉间肌，以减少动态皱纹。
图：患者右眼散瞳症状
图：患者右上睑下垂
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患者右瞳孔直径固定为6毫米，无光反应，左瞳孔是3毫米，有正常的光反应。两侧瞳孔直径相差3毫米。
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患者无眼部整形手术史，之前也没有注射过肉毒毒素，两眼最佳矫正视力为20/20。两眼压均为12mmHg。全扩张眼底检查正常。右眼和左眼的边缘反射距离分别为2mm和6mm。提肌功能右眼10mm，左眼16mm。贝耳氏现象是正常的。眼外运动无异常，无下颌眨眼现象。头颅磁共振成像显示无视神经或脑功能障碍。根据左瞳孔的反应判断，没有明显的瞳孔传入缺陷。
医生处理
医生告知患者，上睑下垂和散瞳不会是永久性的。外用0.5%阿曲洛尼定滴眼液治疗，使其上睑下垂降至2mm。
用阿曲洛宁治疗3天后，她的视觉轴得到了改善，她的眼睛也有了改善。检查右眼上睑下垂仅2mm(边缘反射距离4mm)，但散瞳无变化。
散瞳在3周后消失。轻度上睑下垂持续3个月才完全缓解(见下图)。
图：患者上睑下垂和散瞳完全恢复
思考与总结
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目前没有任何文献报道可逆性散瞳继发于整容手术。回顾这名患者的病程，我们认为主要还是因为肉毒毒素注射剂量过高，造成了弥散而导致了患者的症状。
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过去，有动物实验显示，在大鼠球后注射1.5和2.5ng肉毒毒素，可观察到大鼠暂时性散瞳，12周内散瞳消失。在兔模型中，玻璃体腔注射1.25~25个单位可引起散瞳3周。人体报告了5例眼外肌注射肉毒毒素后出现暂时性散瞳症。大部分为外侧直肌，眼内瞳孔可见暂时性散瞳。最有可能的原因是睫状神经节受伤，导致调节能力减弱。然而，没有一个病例显示散瞳症持续了超过几个星期。
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预防肉毒毒素注射上睑下垂需要在注射期间和术后期间小心，应注意不要在瞳孔中线内侧部位注射皱眉肌或眼轮匝肌，针尖方向应远离眼眶，以防止毒素弥散到上睑提肌，导致上睑下垂。
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在肉毒毒素注射用于美容或治疗眼睑痉挛之前，应提醒患者注意出现毒素引起的上睑下垂和散瞳的可能性。如果出现这种情况，在对头颅磁共振成像进行评估后，最好将患者转诊到眼科医生那里进行适当的治疗。
参考文献
1.Akkaya,S.,K?kcen,H.K.,Atakan,T.().Unilateraltransientmydriasisandptosisafterbotulinumtoxininjectionforacosmeticprocedure.ClinicalOphthalmology,.doi:10./opth.s
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